La paziente effettua la prima visita oncologica, fornendo tutta la documentazione a sua disposizione al medico referente, che la valuta in modo da impostare la terapia ritenuta migliore, tenuto conto della situazione di malattia, dell’età della paziente e di eventuali altre patologie concomitanti.

Si stabilisce, quindi, l’iter terapeutico, informando la paziente sulle possibili opzioni (chemioterapia, terapia ormonale e terapie “target”) e consigliando il trattamento più adeguato (o i trattamenti più adeguati) al caso specifico, utilizzando un linguaggio facilmente comprensibile.
Vengono spiegati i possibili effetti collaterali, legati ai singoli trattamenti, e le misure più adatte a ridurli o a prevenirli.
Infine, viene fatto firmare il modulo di consensoinformato, debitamente compilato dal medico, e si organizzano i controlli successivi per eseguire le terapie pianificate.
Spesso viene proposta anche una consulenza psicologica, che consente di identificare le pazienti che hanno necessità o desiderio di un supporto psicologico durante le fasi della cura.
Si consegna alla paziente il modulo per l’esenzione dal ticket, da presentare all’ASSL competente.

In questa fase, è molto importante coinvolgere anche il medico di base; per questo viene compilata una breve relazione per informarlo sul percorso clinico-terapeutico previsto e si richiede al medico curante, se ritenuto necessario, la concessione del “passaggio in cura” che permette d’effettuare in ospedale la ricettazione d’esami e visite inerenti alla terapia del tumore della mammella, e quindi dà il vantaggio di non tornare dal medico di base ogni volta che l’oncologo richiede una ricetta.

SUCCESSIVE VISITE ONCOLOGICHE: TRATTAMENTI

I trattamenti hanno una durata variabile e una modalità di somministrazione diversa a seconda del tipo di farmaco. In particolare:

• Chemioterapia. La somministrazione avviene per via endovenosa lenta o tramite infusione di fleboclisi della durata di 1-3 ore, in relazione al farmaco impiegato; il ciclo di terapia viene normalmente eseguito ogni 21 giorni. Il trattamento ha una durata complessiva variabile dai 4 ai 6-8 mesi.
• Ormoneterapia. Si tratta di una cura domiciliare che dura complessivamente 5 anni e che viene assunta per bocca. Nel caso di pazienti in premenopausa, viene associato un trattamento ormonale intramuscolare x 2-3 anni, che la paziente effettua mensilmente.
• Terapie target. Si tratta di farmaci di impiego consolidato nella cura del tumore mammario, la cui somministrazione è per via endovenosa tramite fleboclisi di circa 90 minuti, ogni 21 giorni per quanto riguarda il trastuzumab, che è il primo farmaco della categoria. Oggi ci sono altre molecole a disposizione e, in particolare, è disponibile il lapatinib sotto forma di compresse, che si affianca al trastuzumab nelle terapie target per il carcinoma mammario HER2 positivo. Altra molecola disponibile è un farmaco ad azione antiangiogenetica, il bevacizumab che, associato alle comuni chemioterapie, permette di migliorare l’efficacia delle terapie standard nella malattia avanzata.

Pazienti operate

Si visionano eventuali esami mancanti durante la prima visita e si inizia la cura programmata:

• Trattamento chemioterapico. Il medico conferma l’indicazione terapeutica stabilita durante la prima visita, per cui il ciclo chemioterapico viene eseguito,quindi programma i successivi. Prima di ogni chemioterapia viene fatto eseguire l’esame del sangue con emocromo completo (+ funzionalità epatica e/o renale, in base al tipo di chemioterapia impiegata), viene controllato dal medico e, qualora i valori ematici non permettano di effettuare la terapia dopo i 21 giorni previsti, si rinvia alla settimana successiva. In tali circostanze, viene valutato se proseguire con le stesse dosi e se associare farmaci, utili per permettere la corretta prosecuzione della terapia.
• Trattamento ormonale. Il medico prescrive il farmaco, che verrà assunto per bocca per almeno cinque anni in relazione a recenti studi che segnalano, in base ai fattori di rischio, l’opportunità di valutare se effettuare ormonoterapia oltre i 5 anni canonici, quando il trattamento prevede il tamoxifene (eventualmente associato a analogo LH-RH se si tratta di una paziente in premenopausa) e in questo caso la terapia è sequenziale, cioè al tamoxifene segue un inibitore dell’aromatasi. L’oncologo programma le visite oncologiche periodiche, ogni quattro mesi nel primo anno, ogni sei mesi fino al quinto anno, successivamente ogni anno.
• Terapie target. Il trattamento viene programmato durante la chemioterapia (se non comprende antracicline, altrimenti al termine delle stesse) ed eventualmente in concomitanza alla radioterapia, quando indicata. Può essere concomitante anche alla terapia ormonale.
• Trattamenti combinati. In generale, quando è necessario sottoporre la paziente sia a trattamento sistemico (chemioterapia e/o ormonoterapia e/o terapie target) sia a trattamento loco-regionale radiante, si inizia con la chemioterapia endovenosa +/- terapia target, seguita dalla radioterapia e dalla terapia ormonale (che può essere concomitante alla radioterapia).
• Sola radioterapia. Il medico avvia la paziente alla prenotazione della relativa prima visita, quindi programma i controlli clinico-strumentali oncologici periodici, che si consiglia debbano essere eseguiti negli anni successivi alla diagnosi.

Pazienti non operate

Il medico prende visione d'eventuali esami non disponibili al momento della prima visita, in modo da poter stabilire con la paziente l’iter terapeutico più adeguato alla specifica situazione di malattia:

• Malattia localmente avanzata. Si tratta di pazienti generalmente viste in prima istanza dal chirurgo, che giudicando il caso inizialmente non operabile, invia la paziente all’oncologo per effettuare una chemioterapia, in modo da poter intervenire chirurgicamente in un secondo tempo.
• Malattia metastatica. Si tratta di pazienti che si presentano metastatiche alla diagnosi oppure di pazienti recidivate dopo una terapia per il tumore primitivo. 

Come nel caso delle pazienti operate il medico, dopo aver preso visione degli esami strumentali prescritti in occasione della prima visita e dopo aver accuratamente informato la paziente sulle possibilità terapeutiche disponibili, programma il trattamento sistemico.

I trattamenti e le procedure d'attuazione degli stessi sono le medesime, che riguardano le pazienti operate.

Dopo la visita oncologica il trattamento endovenoso, quando previsto, è somministrato da un’infermiera professionale, disponibile a fornire alla paziente eventuali ulteriori chiarimenti sugli effetti collaterali, sulla tossicità locale dei farmaci e sull’uso dei farmaci  antinausea prescritti durante la visita oncologica.

PROTOCOLLI

• Pazienti operate: terapia standard, in relazione all’esame istologico.
• Pazienti non operate con malattia loco-regionale: terapia standard, in relazione alle caratteristiche biologiche del nodulo biopsiato.
• Pazienti non operate con malattia metastatica: oltre ai trattamenti standard, per le pazienti HER2 negative con recidiva NON operabile e/o con  metastasi a distanza, già sottoposte ad una prima linea per la malattia metastatica, è in corso uno studio (di seconda linea) che prevede l’impiego di un nuovo chemioterapico, la vinflunina, per valutare eventuali differenze rispetto ai trattamenti standard oggi disponibili.

RIUNIONI COLLEGIALI

Ogni settimana vengono effettuate riunioni collegiali multidisciplinari tra chirurghi, patologici, oncologi e radioterapisti per la discussione dell’iter terapeutico relativo ad ogni paziente operata.
Per quanto riguarda le pazienti da operare, viene effettuata una seconda riunione collegiale settimanale tra radiologi, chirurghi, radioterapisti ed oncologi per concordare il miglior approccio alla paziente.