Emorragia subaracnoidea (ESA)

Emorragia
COS’È?

È un'emorragia cerebrale: il sangue si distribuisce sulla superficie del cervello, nello spazio tra le meningi in cui scorrono le arterie cerebrali.

COME SI RICONOSCE?

Da cefalea violenta, molto intensa e improvvisa; è spesso descritta dai pazienti come “una pugnalata o un’esplosione”. Questo forte mal di testa può associarsi a intolleranza alla luce (fotofobia), nausea o vomito nel 60% dei casi.
Talvolta l’emorragia si manifesta anche con una crisi epilettica, che può mascherare altri segni quali perdita di coscienza e coma.
Se il sintomo è solo cefalea, il rischio è di sottovalutare il problema. Al contrario, va sospettata un'emorragia subaracnoidea ogni volta che un paziente:

  • non emicranico accusa cefalea improvvisa e violenta con sensazione di malessere;
  • emicranico presenta un episodio di cefalea a insorgenza acuta diversa da quella usuale;
  • presenti insorgenza di apparente emicrania oltre i 40 anni di età;
  • presenti cefalea intensa dopo una perdita di coscienza anche molto breve;
  • presenti emicrania oftalmoplegica o comitata (associata a segni neurologici).

La diagnosi è basata sulla storia clinica del paziente e sulle caratteristiche della cefalea. Il sospetto di emorragia si approfondisce con tomografia computerizzata cerebrale e, in casi dubbi, con puntura lombare per evidenziare la presenza di sangue nel liquido cerebro-spinale.
La causa dell'emorragia va diagnosticata con un'angiografia cerebrale, un esame che indaga nel dettaglio i vasi arteriosi cerebrali.


CHI SI AMMALA?

  • adulti: 5-20 ogni 100.000 per anno;
  • bambini/ragazzi (età inferiore a 20 anni): 1 ogni 100.000 per anno.

La massima incidenza è nell’età tra i 50-59 anni. In Italia circa 4.800/7.200 persone ogni anno presentano una emorragia subaracnoidea da rottura di aneurisma intracranico. Sono colpite più facilmente le donne rispetto agli uomini (rapporto femmine:maschi = 3:2).
Tra i fattori di rischio ci sono il fumo, l'alcool, l'ipertensione arteriosa (aneurismi multipli) e alterazioni del flusso ematico cerebrale (stenosi carotidea).


PERCHÉ CI SI AMMALA?

L’80% dell’emorragie subaracnoidee sono causate dalla rottura di aneurismi cerebrali, il 5% da malformazioni artero-venose (MAV). Quando non si riscontra, invece, una causa malformativa a livello dei vasi cerebrali (15% dei casi), l’emorragia è detta sine materia.
L'episodio di sanguinamento talvolta può essere scatenato da un aumento della pressione arteriosa che si verifica durante:

  • forti emozioni (10%);
  • sforzi fisici (24%);
  • sonno (36%);
  • rapporti sessuali (4%).


COME SI CURA?

Se l'emorragia è causata dalla rottura di un aneurisma, può essere fatale nel 30% circa dei casi oppure arrestarsi spontaneamente. In questo secondo caso:

  • il paziente resta in pericolo di vita fino a quando l'aneurisma non viene chiuso, perché può verificarsi un’altra emorragia, spesso più grave della prima. L'incidenza di risanguinamento è maggiore nei primi giorni;
  • la presenza di sangue sulla superficie del cervello può dar luogo a un fenomeno infiammatorio, detto vasospasmo: comporta il restringimento delle arterie cerebrali con riduzione dell'apporto di sangue al cervello che, in certi casi, può essere tale da causare danni ischemici permanenti. Il vasospasmo raggiunge la massima intensità intorno alla settima giornata dal sanguinamento. Vi sono alcune procedure mediche che possono contrastare il vasospasmo, ma possono essere attuate efficacemente solo se l'aneurisma è stato chiuso.

La procedura di chiusura dell'aneurisma, sia chirurgica che endovascolare, comporta diversi rischi.
Età del paziente, entità del sanguinamento, condizioni cliniche, sede dell'aneurisma e sue dimensioni sono elementi che concorrono a definire la prognosi finale. In particolar modo, le condizioni cliniche del paziente prima del trattamento sono quelle che più determinano la possibilità di un buon esito.
È importante sottolineare che il trattamento di un aneurisma non può riparare le aree cerebrali danneggiate dall’emorragia o dal vasospasmo, ma può prevenire ulteriori sanguinamenti e lesioni in altre aree cerebrali.
Un paziente con grave emorragia continua ad aver bisogno di cure mediche intensive dopo la chiusura dell'aneurisma e necessita angiografie cerebrali di controllo anche a distanza di mesi/anni dal trattamento. Queste precauzioni servono non solo a verificare che l'aneurisma sia chiuso, ma anche a controllare che non sia incrementato di dimensioni, nel caso in cui non fosse stato completamente chiuso col trattamento chirurgico o endovascolare.